Kas ühel uuringul võib olla selline mõju ADHD ravile?

Kujutage ette, et maailmas, kus igal aastal avaldatakse tuhandeid uusi uuringuid ja viiakse läbi sadu uuringuid ükskõik millise tingimuse korral, on ühel sädeleval kullastandardiga uuringul võimalik ühe seisundi ravikuur täielikult kindlaks määrata. Aastakümneid.

Kui leiate, et seda hüpoteetilist olukorda on raske alla neelata, pole te üksi. Sellise seisundi nagu tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuse häire (ADHD) eksperdid ja spetsialistid tuginevad harva ühe uuringu tulemustele, et aidata nende raviotsuseid suunata. Isegi kui seda tehakse, tehakse seda peaaegu alati konkreetse patsiendi individuaalsete vajaduste kontekstis.

Nii et kas ühel uuringul võib olla selline mõju ADHD ravimeetodite valikule? Uurime välja.

Väidetav maagiline uurimus on NIMH 1999. aastal avaldatud tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire multimodaalne ravi (MTA Cooperative Group, 1999). Alan Schwarz, kirjutab New York Times, ütleb:

Kuid tagantjärele võib öelda, et isegi mõned uuringu autorid - mida peetakse laialdaselt kõige mõjukamaks uuringuks A.D.H.D. - muretsema selle pärast, et tulemused ületavad ravimite eelised, heidutades olulist kodu- ja koolikeskset teraapiat ning moonutades lõpuks arutelu kõige tõhusama (ja tasuvama) ravi üle.

Kelle poolt kaalutud? Schwarz ei ütle kunagi. Ilmselgelt on see oluline verstapost ADHD ravi mõistmisel. Kuid kogu teadus on muutuv ja nii teadlased kui ka arstid ei vaata 14 aastat tagasi avaldatud uuringut ja ütlevad: "Noh, me vastasime sellele küsimusele, paneme poodi kinni ja nimetame seda päevaks."

Mis on selle range NIMH-i rahastatud uurimistöö probleem?

Uuring oli üles ehitatud rõhutamaks impulsiivsuse ja tähelepanematuse sümptomite vähenemist, mille jaoks ravim on mõeldud kiirete tulemuste saavutamiseks, ütlesid mitmed teadlased hiljutistes intervjuudes.

Vähem rõhutati laste pikaajaliste akadeemiliste ja sotsiaalsete oskuste parandamist, millele käitumisteraapia tegeleb õpetades lapsi, vanemaid ja õpetajaid looma vähem häirivaid ja organiseeritumaid õpikeskkondi.2

Viimati vaatasin, et impulsiivsuse ja tähelepanematuse sümptomid on ADHD definitsiooni keskmes. Seega pole tegelikult üllatav, et uuring keskendus just neile sümptomitele.

Halbu sotsiaalseid oskusi nähakse seevastu pigem otsestena tulemus sellistest sümptomitest - võimetus pühenduda püsivale tähelepanu tegevusele - kui iseseisva probleemina. ADHD-ga inimestel on probleeme akadeemilise toimimise ja sotsiaalsete oskustega sest tähelepanematus ja impulsiivsus

Keegi ei vaidleks vastu, et ka laste aitamine nende seonduvate probleemidega tegelemisel on ülioluline. Ja tõendid on selged - on näidatud, et käitumisharjumused on kasulikud kaasuvate häirete ja sedalaadi seotud sümptomitega lastele. Kuid on näidatud, et need on ADHD põhisümptomite ravimisel palju vähem efektiivsed.

Kas ühe uuringuga saab kustutada kõik muud ADHD-uuringud?

Kuid isegi kui me tahame arvata 14-aastase uuringu kujunduse teistmoodi ja soovitame, et teadlased oleksid pidanud kasutama oma kristallkuuli, et mitte nii palju keskenduda ADHD üldise määratlemise põhisümptomitele, peate ka osta veendumusele, et see ainus uuring on kõik, mida keegi on ADHD kirjandusest lugenud. Viimase 14 aasta jooksul.4

Viimati kontrollisin, et enamik ADHD-d uurivaid eksperte, kliinikuid ja teadlasi ei tööta nii. Selle asemel jälgivad nad teaduskirjandust, lugedes iga kuu tähelepanupuudulikkuse häire kohta ilmuvaid suuremaid uuringuid.

Alates 1999. aasta NIMH-uuringu avaldamisest näitab PsycINFO, et ADHD-ravi teemal on avaldatud üle 2000 täiendava eelretsenseeritud uuringu. Käitumisravi efektiivsusest on avaldatud kümneid. Kõik need pole olnud positiivsed.

Näiteks sel aastal varem avaldatud ADHD dieedi ja psühholoogilise ravi randomiseeritud kontrollitud uuringute suures süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsides (Sonuga-Barke et al., 2013) leidsid teadlased esialgu, et kõik dieedi- ja psühholoogilised ravimeetodid andsid statistiliselt olulisi tulemusi. ravitoimele kõige lähemal olevate hindajate kasutamisel.

Pimeda hindamise kasutamisel muutusid asjad: olulised mõjud kadusid kõigile, välja arvatud tasuta rasvhapete lisamine ja kunstliku toiduvärvi väljajätmine (neile, kellel on toidutundlikkus). Teisisõnu, käitumisteraapia ja kognitiivne koolitus ei vastanud ADHD efektiivse raviviisina näitamisele, mis viis need teadlased järeldusele:

Pimedate hindamiste tõhususe kohta on vaja paremaid tõendeid käitumuslike sekkumiste, neurotagasiside, kognitiivse koolituse ja piiratud eliminatsioonidieedide kohta, enne kui neid saab toetada ADHD põhisümptomite ravimiseks.

Veel üks hiljutine metaanalüüs Rapportilt jt. (2013) jõuab ADHD-ga laste abistamiseks mõeldud kognitiivsete koolitusprogrammide vaatlemisel sarnastele järeldustele. Ainus positiivne mõju, mida nad võisid leida, oli selliste programmide lühiajalise mälu parandamine. Kõik muu ei olnud märkimisväärne:

[…] Tähelepanu koolitamine ei parandanud märkimisväärselt tähelepanu ja segatud juhtimisfunktsioonide väljaõpe ei parandanud oluliselt sihitud juhtimisfunktsioone (mõlemad pole tähtsuslikud: 95% usaldusvahemikud sisaldavad 0,0). Kognitiivse koolituse kauged mõju akadeemilisele toimimisele, pimestatud käitumishinnangud (mõlemad ebaolulised) ja kognitiivsed testid (d = 0,14) olid tähtsusetud või tähtsusetud.

Veelgi hullem, nad leidsid sama hindaja eelarvamuse mõju nagu ülaltoodud metaanalüütilises ülevaates:

Pimestamata hindajad (d = 0,48) teatasid märkimisväärselt suurematest eelistest võrreldes pimestatud hinnangute ja objektiivsete testidega.

Selges keeles öeldes tähendab see seda, et teadlased lisavad oma tulemustele mõnikord kallutatust, kasutades hindajaid, et aidata hinnata ravisekkumise tõhusust. Selliseid hindajaid võib tahtmatult (ja teadvustamatult) kallutada, andes tulemusi, mis edasisel analüüsimisel ei ole nii tugevad kui algsed uuringud soovitasid.

Meie võtame ADHD parima ravi

Selles, et tähelepanu pööratakse ravimravi rõhutamisele muud tüüpi ravile, pole midagi halba. Tõepoolest, ADHD raviks retseptiravimite sirutamisel on liiga palju kiirust - enamasti heatahtlike lastearstide ja perearstide poolt. Ja vastumeelsus ja raskused ADHD täiendavate või alternatiivsete ravimeetodite, näiteks psühhosotsiaalse või käitumisteraapia, otsimisel.

Kuid hüperboolses väites on midagi valesti, et üks 14 aastat tagasi avaldatud uuring põhjustas selle probleemi kuidagi või aitas sellele oluliselt kaasa. Või et teadlased, kes olid huvitatud ADHD põhisümptomite uurimisest, jäid kuidagi tähelepanuta, kui nad ei laiendanud märkimisväärselt oma uuringu ulatust (ja seega ka kulusid), vaadates asju, mis olid seotud, kuid ei olnud põhisümptomid, ADHD.

NIMH uuring on kindel uuring, mis aitas suurendada meie arusaamist ADHD ravimeetoditest. Kuid see polnud loo lõpp. Üks algsetele MTA uuringutele järgnenud uuringutest (Molina et al., 2009) leidis ADHD prognoosi olulise tükikese:

[…. E] arly ADHD sümptomite trajektoor olenemata ravitüübist on prognostiline. See järeldus viitab sellele, et käitumuslike ja sotsiaal-demograafiliste eelistega lastel, kellel on parim reageerimine mis tahes ravile, on parim pikaajaline prognoos.

Teisisõnu, kui te pole vaene ja teil on hea juurdepääs heale ravile ja koolidele, on teie lapsele parim ravi mis tahes ravile, millele teie laps kõige paremini reageerib. Proovige erinevaid, kuni leiate neile sobivaima.

Meie arusaam sellistest tingimustest nagu tähelepanupuudulikkuse häire laieneb ja suureneb kogu aeg. Teadus ega teadmised lõpevad ühe uuringuga ja seda on natuke rumal soovitada.

Viited

Molina, BSG jt. (2009). MTA 8-aastaselt: kombineeritud ADHD-ga ravitud laste tulevane järelkontroll mitme saidi uuringus. Ameerika laste- ja noorukite psühhiaatriaakadeemia ajakiri, 48, 484-500.

MTA ühisturühm. (1999). 14-kuuline randomiseeritud kliiniline uuring tähelepanupuudulikkuse / hüperaktiivsuse häire (ADHD) ravistrateegiatega. Arch Gen, psühhiaatria, 56, 1073-1086.

Rapport, MD jt. (2013). Kas töömälu, muude täidesaatvate funktsioonide ja tähelepanu treenimiseks loodud programmid toovad ADHD-ga lastele kasu? Kognitiivsete, akadeemiliste ja käitumuslike tulemuste metaanalüütiline ülevaade Kliinilise psühholoogia ülevaade, 33, 1237-1252

Sonuga-Barke, EJS jt. (2013). Mittefarmaloogilised sekkumised ADHD-le: randomiseeritud kontrollitud dieedi- ja psühholoogiliste ravimeetodite süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüsid. American Journal of Psychiatry, 170, 275-289.

Märkused:

1. Uuringusse ei kaasatud ravimite rahastamist. [↩]
2. Usun, et ka Schwarz ei tee uuringu peamistele järeldustele õiglust, lihtsustades seda, mida uurimisautorid tegelikult dokumendis ütlesid. Nad tunnistasid näiteks kombineeritud ravi kaalumise olulisust, kui seda paluti aidata mitte-ADHD-domeeniprobleemide lahendamisel: „kombineeritud ravi kulges ka kõigi viie ADHD-välise domeeni puhul oluliselt paremini kui kogukonna hooldus: vanemate teatatud opositsioonilised / agressiivsed sümptomid , vanemate teatatud siseprobleemid, õpetaja teatatud sotsiaalsed oskused, vanema ja lapse suhted ning lugemisvõime. " [↩]
3. Vaadates seda tagurpidi, ei esine ADHD-ga inimestel tavaliselt tähelepanematus- ega impulsiivsusega seotud probleeme halbade sotsiaalsete oskuste või võimetuse tõttu tunnetuslikult mõista õppematerjali, mida nad eeldatavasti õpivad. [↩]
4. Tegelikult ei maininud Schwarz seda, et algne 1999. aasta MTA uuring sünnitas üle tosina võrdselt olulise järeluuringu! [↩]