Ülediagnoosimine, vaimsed häired ja DSM-5
Allen Frances, kes jälgis DSM-IV revisjoniprotsessi ja on olnud DSM-5 avalik kriitik, soovitab melodramaatiliselt, et "normaalsus on ohustatud liik", mis on osaliselt tingitud "moehullustest" ja ülepaisutamise epideemiast. diagnoosides, vihjates oma avapunktis kurjakuulutavalt, et "DSM5 ähvardab provotseerida veel mitu [epideemiat]".
Esiteks, kui inimene hakkab sellist mõistet nagu "üle diagnoosima", viskama, on minu esimene küsimus: "Kuidas me saaksime teada, et oleme seisundi diagnoosimise üle", võrreldes sellega, et paremini mõista häiret ja selle levimust tänapäeva ühiskond? " Kuidas saaksime kindlaks teha, mida diagnoositakse täpselt, paremini ja sagedamini tänapäeval, võrreldes häirega, mida diagnoositakse liiga palju - st diagnoositakse siis, kui see ei peaks olema turunduse, hariduse või mõne muu teguri tõttu.
Võiksime vaadata tähelepanu puudulikkuse häiret (tuntud ka kui tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuse häire või ADHD). Riiklikud tervishoiuinstituudid kutsusid 1998. aastal kokku vaekogu, et uurida tähelepanupuudulikkuse häire ja selle ravi põhjendatust, muretsedes tähelepanupuudulikkuse diagnoosiga laste arvu suurenemise pärast. Kuid nad ei maini oma konsensuse avalduses vaevalt ülediagnoosimist kui muret ADHD pärast. Nad toovad välja, et üks peamisi probleeme on vastuoluline diagnoosimine, mis on minu arvates tegelik, jätkuv probleem kogu psüühikahäirete spektris.
Selle küsimuse uurimine on andnud vastakaid tulemusi, mis näitab, et ühest küljest diagnoosime me isegi tavalisi tõsiseid psüühikahäireid nagu bipolaarne häire, kuid puudu on ka paljudest inimestest, kellel on häire ja keda pole kunagi diagnoositud - jällegi vastuoluline diagnoosimine. Bipolaarne häire tuleks diagnoosida üsna täpselt, kuna selle diagnostilised kriteeriumid on selged ja kattuvad vaid mõne muu häirega. Üks selline uuring, milles uuriti, kas meil on üle diagnoositud bipolaarne häire, viidi 700 inimesel Rhode Islandil läbi (Zimmerman et al, 2008). Nad leidsid, et vähem kui pooltel patsientidest, kellel oli enda sõnul diagnoositud bipolaarne häire, oli see tegelikult, kuid üle 30 protsendil patsientidest, kes väitsid, et neil pole kunagi diagnoositud bipolaarset häiret, oli see häire tegelikult.
Mida selline uuring võib kõige paremini näidata, on meie praeguse diagnostikasüsteemi sügavalt vigane olemus, mis põhineb DSM-III sätestatud kategooriatel, mida laiendati DSM-IV-s ja mida nüüd DSM5-s veelgi laiendati. See ei ole lihtsalt mustvalge "üle diagnoosimise" küsimus. See on peen, keeruline probleem, mis nõuab peeneid ja keerukaid lahendusi (mitte matšeet, mis võetakse diagnooside hulga vähendamiseks). See näitab mulle igatahes, et võib-olla on kriteeriumid korras - kvaliteet, usaldusväärne rakendamine neist kriteeriumidest jätab endiselt palju soovida.
Kuid diagnoosid pole lõplike arvude mäng. Me ei peata ICD-10 lisamist lihtsalt sellepärast, et loetletud on juba tuhandeid haigusi ja meditsiinilisi seisundeid. Lisame sellele, kuna meditsiinilised teadmised ja uuringud toetavad uute meditsiiniliste klassifikatsioonide ja diagnooside lisamist.Sama kehtib ka DSM-protsessi kohta - loodetavasti ei ole DSM5 lõplik läbivaatamine lisanud kümneid uusi häireid, kuna töörühm uskus "moehulluse" diagnoosi. Nad lisavad need pigem seetõttu, et uurimisbaas ja ekspertide üksmeel nõustuvad, et on aeg tunnistada probleemkäitumine tõeliseks mureks, mis väärib kliinilist tähelepanu ja täiendavaid uuringuid.
Kes on dr Frances, kes ütleb, kas "liigsöömishäire" on "tõeline" või mitte? Kas ta on selle järelduse tegemiseks kordanud DSM5 söömishäirete töörühma tööd? Või valib ta lihtsalt mõne diagnoosi tunneb on "moehullused" ja muudab selle nii? Ma ei unistaks selles valdkonnas asjatundjate rühma teistkordsest äraarvamisest, kui ma ei kulutaks ka märkimisväärset aega kirjanduse lugemisele ja oma järelduste tegemisele sama tüüpi uuringute ja arutelude kaudu, mida töörühmad kasutavad.
Artiklis on loetletud võimalikud põhjused, miks ülediagnoosimine toimub, kuid loendis taandub põhimõtteliselt kaks asja - rohkem turundust ja rohkem haridust. Kusagil tema loendis ei mainita kõige tõenäolisemat ülediagnoosimise põhjust - diagnooside üldist ebausaldusväärsust igapäevases, tegelikus kliinilises praktikas, eriti mitte vaimse tervise spetsialistide poolt. Näiteks on ta mures selle pärast, et veebisaitide seadistamine, mis aitab inimestel vaimse tervisega seotud probleeme paremini mõista (näiteks meie oma), võib viia inimeste enesediagnoosimisega. Enesediagnoosimine? Ma arvan, et dr Frances lõi just uue termini (ja võib-olla ka enda jaoks uue nähtuse)!
Väljaspool seda kummalist keerist kutsun ma selliseid veebisaite ja tugikogukondi “hariduseks” ja “eneseabi”. Teaduskirjandus on täis uuringuid, mis näitavad, et need veebisaidid aitavad inimestel probleeme paremini mõista ja saavad neile emotsionaalset tuge ning otsest ja kohest abi. Kas mõned inimesed saaksid neid kasutada enda ebatäpseks diagnoosimiseks? Kindlasti. Kuid kas see on epideemia mõõtmete probleem? Ma pole näinud ühtegi tõendit selle kohta.
Haridus on võti inimeste poole pöördumiseks, et aidata vaimse tervise probleemidega seotud aastakümneid väärinformatsiooni ja häbimärki lahendada. Kas me lihtsalt lülitame pistikud välja ja lukustame teadmised uuesti ligipääsmatutesse raamatutesse, kuhu on juurdepääs ainult eliidil ja "korralikult koolitatud" spetsialistil (nagu psühhiaatria on traditsiooniliselt teinud DSM-III-R ja isegi DSM-IV puhul) ? Või hoiame teadmiste uksed ja aknad lahti ja kutsume võimalikult palju inimesi ringi vaatama ning paremini mõistma tõsiseid emotsionaalseid või eluküsimusi, millega nad tegelevad?
Lõpuks, kui DSM ise on osaliselt süüdi ülediagnoosimises - nt seetõttu, et diagnostilised kriteeriumid on seatud liiga madalaks, nagu dr Frances soovitab -, siis kordan oma eelmist ettepanekut: võib-olla on DSM-i enda kasulikkus möödunud. Võib-olla on aeg, et vaimse tervise spetsialistid võtaksid kasutusele nüansirikkama, psühholoogiliselt põhineva diagnostikasüsteemi, mis ei meditsiinitaks probleeme ja muudaks iga emotsionaalse mure probleemiks, mis tuleb sildistada ja ravida.
Ma arvan, et psüühikahäirete üle- ja aladiagnoosimise probleemidega tuleks tegeleda, kuid näen neid täiesti eraldiseisva (ja keerukama) küsimusena DSM-5 praegusest läbivaatamisest ja psüühikahäirete hulga kasutamisest mingisugused mõõdikud diagnoosi kvaliteedi lahendamiseks. Kuna ma usun, et meie diagnooside kvaliteet - oskus diagnoosikriteeriume täpselt tõlgendada reaalsete inimeste sümptomiteks - mõjutab kõige enam „üle diagnoosi“, mitte turundust ega patsiendi haridust.
Kas me otsiksime Merriam Websterit kõigis olemasolevates prügikastiromaani romaanides? Või süüdistame autoreid, kes romaanide loomiseks sõnad kokku panid? Kas süüdistame DSM-i halbades diagnoosides või süüdistame spetsialiste (kellest paljud pole isegi vaimse tervise spetsialistid), kes panevad kehva diagnoosi igapäevases praktikas?
