Kas NIMH võttis DSM-5 toe tagasi? Ei

Eelmisel nädalal olen näinud uskumatult sensatsioonilisi artikleid, mis on avaldatud eelseisva DSM-5 kohta, ja kirja, mille hiljuti avaldas riiklik vaimse tervise instituut (NIMH). NIMHi direktor dr Thomas Inseli kiri kirjutas osaliselt: "Seetõttu suunab NIMH oma uuringud DSM-kategooriatest eemale."

Mõni kirjanik luges sellesse avaldusse palju rohkem, kui seal tegelikult oli. Science 2.0 - veebisaidil, mis väidab, et seal asub "Maailma parimad teadlased, Interneti targemad lugejad" - oli see pealkiri: "NIMH edastab tapmise DSM-5-le." Psychology Today esitas väite: "NIMH võtab DSM-5 toe tagasi." (DSM-5 on USA psüühikahäirete raviks kasutatava teatmiku uus väljaanne.)

Nii et kas see on tõsi? Ühesõnaga ei. See on teaduse “ajakirjandus” halvemas olukorras.

NIMHi uurimisdomeenikriteeriumid

Viimase 18 kuu jooksul on NIMH töötanud psüühikahäirete klassifitseerimiseks erineva kategoriseerimissüsteemi väljatöötamisel, et aidata oma teadustegevust edasi (NIMH on peamiselt teaduspõhine organisatsioon). Seda nimetatakse uurimisvaldkonna kriteeriumide projektiks:

NIMH on käivitanud uurimisdomeenikriteeriumide projekti (Research Domain Criteria, RDoC), et muuta diagnoosi, kaasates geneetika, pildinduse, kognitiivse teaduse ja muud teabe tasemed, et panna alus uuele klassifitseerimissüsteemile.

Kavandatud klassifitseerimissüsteem töötab järgmiste eelduste kohaselt:

• Bioloogial ja sümptomitel põhinevat diagnostilist lähenemisviisi ei tohi praegused DSM-kategooriad piirata,
• Psüühikahäired on bioloogilised häired, mis hõlmavad aju ahelaid, mis hõlmavad teatud tunnetus-, emotsiooni- või käitumisvaldkondi,
• Igal analüüsitasandil tuleb mõista funktsiooni mõõdet,
• Psüühikahäirete kognitiivsete, vooluringi ja geneetiliste aspektide kaardistamine annab uued ja paremad ravieesmärgid.

Lühidalt öeldes üritab NIMH leida uut kategooriate jaotamise süsteemi, mis võtab rohkem arvesse bioloogiat, geneetikat, aju skeeme ja neurokeemiat, mille oleme viimase kolme aastakümne jooksul avastanud, et vaimse tervise häirete mõistmine muutub üha olulisemaks. .

Kas see asendab DSM-5?

Kas see asendab DSM-5? Ei, sest nagu dr Insel märgib: "See on kümne aasta pikkune projekt, mis alles algab." Kui NIMH-i jõupingutus DSM-i kunagi asendab, läheb sellest nüüd kaua aega.

Kuidagi arvavad Science 2.0 ja Psychology Today, et see kiri viitab sellele, et NIMH on DSM-5 toe "tagasi võtnud" või andnud "tapmislasu" (mis iganes see ka pole!). Kas sellised iseloomustused on täpsed - või tõesti kasulikud?

Pöördusime selgituste saamiseks Riikliku Vaimse Tervise Instituudi täiskasvanute translatiivsete uuringute osakonna direktori Ph. D. Bruce Cuthberti poole.

"Nagu enamiku teaduse muutuste puhul, vajavad teadusuuringute prioriteetide muutused üleminekut," ütles dr Cuthbert.

"Kuna peaaegu kõik kliinilised teadlased kasvasid tänapäeval DSM-süsteemiga koos nii kliiniliselt kui ka teadusuuringutes, võtab DSM-häirete ja mitmesuguste RDoC-nähtuste (nii tüüpi kui ka sümptomid ja üldine tõsidus), õppige uute kriteeriumidega toetustaotlusi kirjutama ja uusi ülevaatamiskriteeriume arendama. Niisiis, nende ülekäiguradade väljatöötamiseni tuleb mõni aeg.

"Samuti peaksin juhtima tähelepanu sellele, et need kommentaarid kajastavad [ainult] meie tõlketeaduslike uuringute portfelli.

„Meie teenuste ja sekkumise uuringute osakond toetab peamiselt kliinilistes tingimustes tehtud uuringuid, mis on asjakohased praeguse kliinilise tava ja teenuste osutamise seisukohast. Seega rahastatakse nendes piirkondades […] toetusi veel mõnda aega peamiselt DSM-kategooriatega. "

See on kaugel sellest, kui kogu NIMH võttis DSM-5 toe tagasi. NIMH ütleb lihtsalt (minu arvates): „Vaata, me pole rahul DSM-i kehtivusega ja selle puudumisega psüühikahäirete biomeditsiiniliste markerite osas. Töötame erineva skeemi kallal, mis on suunatud eelkõige teadlastele. Sellel võib kunagi olla suurem tähtsus - see on meie lootus ja visioon. "

Miks just uus diagnostikasüsteem?

Kuid jällegi on vaimuhaiguste uurijad lubanud biomarkereid ka vähemalt kaks aastakümmet - nende jõupingutuste jaoks on vähe märkimisväärseid edusamme.

Miks on vaja uut diagnostikasüsteemi?

„Psühhiaatriliste häirete korral ei saa me sümptomipõhise diagnostikasüsteemi tõttu kasutada väga palju teadmisi, mida oleme aju ja käitumise kohta viimase 30 aasta jooksul omandanud. Teisisõnu, sümptomitega määratletud kategooriad ei kajasta lihtsalt kõiki teadmisi, mille oleme aju ahelate, geneetika ja käitumise kohta omandanud, ”vastas dr Cuthbert.

„Me teame, et ühe DSM-i häirega (heterogeensus) on seotud palju erinevaid mehhanisme, samas kui iga üks mehhanism (hirm, töömälu, emotsionaalne regulatsioon) on tavaliselt seotud paljude erinevate häiretega. [See] heterogeensus nurjab katsed uute raviviiside väljatöötamiseks. "

Tõepoolest, nagu kirjutas John Horgan ajakirjas Scientific American,

Irooniline, et mõned farmaatsiaettevõtted, kes on end psühhiaatriliste ravimite müügiga rikastanud, vähendavad nüüd vaimuhaiguste edasist uurimist. Harvardi psühhiaater ja neuroteadlane, endine NIMHi direktor Steven Hyman kirjutas eelmisel kuul ravimifirmade psühhiaatriast taganemise, „peegeldab laialt levinud arvamust, et teaduse aluseks olev teadus jääb ebaküpseks ja et psühhiaatrias on terapeutiline areng lihtsalt liiga keeruline ja liiga riskantne. "

Farmaatsiaettevõtted väidavad, et keskmiselt on turustatud psühhiaatriline ravim efektiivne ligikaudu pooltel seda tarvitavatest patsientidest. Dr Cuthbert NIMH-ist soovitab: "Selle madala ravivastuse määra üks põhjus on erinevate patofüsioloogiliste mehhanismidega heterogeensete sündroomide kunstlik rühmitamine üheks häireks."

Nii et NIMHi ümbergrupeerimine näib olevat sama suur vaev uute ravimite väljatöötamise ergutamiseks kui ka vaimsete häirete klassifitseerimissüsteemi ümbermõtestamine. Mis on natuke kummaline, kui sellele mõelda, sest on olemas rikkalik uurimisfond, mis näitab, et ravimivälised ravimeetodid - näiteks psühhoteraapia - toimivad paljude vaimsete häirete ravimisel võrdselt hästi (kui mitte paremini).

Kui need olid puhtad ja selgelt määratletud biomarkeritega meditsiinilised haigused, ei tohiks see nii olla. Lõppude lõpuks ei saa positiivne mõtlemine vähki ravida

"Seega on vaimsed häired valdkond, kus peame edasiliikumiseks ületama praeguse sümptomipõhise süsteemi," võtab dr Cuthbert kokku. "Muuhulgas, kui peate enne häire määratlemist ootama täieliku sümptomite komplekti (ja riskiseisundite kohta pole kvantifitseeritavaid andmeid, nagu näiteks vererõhku), on ennetamine vajalik - definitsiooni järgi - võimatu. ”

See on minu arvates lihtsalt vale. Juba praegu on kindel ja kasvav uurimisbaas, mis näitab, et me võime vaimuhaigusi avastada paljude varajaste sõeluuringute ja sümptomite abil ning rakendada ennetusmeetmeid. Teised uuringud näitavad olulist korrelatsiooni teatud omadustega - märkidega, mida saab kasutada ka tõhusa ennetuse rakendamiseks.

"Uurimisprotsess hõlmab tingimata keerukat teadust, et mõista, kuidas saaksime seostada rohkem neuroteadustel põhinevaid meetmeid spetsiifilisemate ja kvantitatiivsemalt määratletud sümptomite ja kliiniliste tulemustega," ütleb dr Cuthbert NIMH-st. "See ei tähenda siiski tingimata, et tuleviku diagnostikasüsteemid vajaksid nii keerukat akut. Nagu teistes meditsiinivaldkondades kasutatavate biomarkerite puhul, on ka järgmises etapis hinnangute leidmine, mida on kliinilises keskkonnas võimalik teostada (kuigi see ei tähenda tõenäoliselt, nagu praegu, et kõiki häireid saab diagnoosida lihtsalt kliinikus istudes. kontor). ”

Kas kõik on seotud rahaga?

Horgan soovitab ehk NIMH-i avalduse mõningaid varjatud motiive:

NIMHi direktor Insel seda ei maini, kuid vean kihla, et tema DSM-i otsus on seotud uue suure ajualgatusega, millele Obama on lubanud järgmisel aastal 100 miljonit dollarit. Kahtlustan, et Insel loodab luua liidu neuroteadustega, millel näib olevat praegu rohkem poliitilist mõjukust kui psühhiaatrias. Kuid nagu ma siin ja siin ajualgatuse postitustes välja tõin, puudub neuroteadustel siiski kõikehõlmav paradigma; see sarnaneb geneetikaga enne topeltheeliksi avastamist.

Ma pole nii skeptiline kui Horgan, kuid usun, et dr Inseli kirja ajastus on veidi uudishimulik - vahetult enne DSM-5 käivitamist ja kohe pärast 100 miljoni dollari suurust avalikku pühendumist ajuuuringutele.

Selge on see, et NIMH on mitte võtate DSM-5 kasutamise toetuse peagi tagasi. See on teatmik, mida kõik teadlased ja arstid kasutavad tänapäeval vaimuhaiguste samas keeles rääkimiseks. Ilma sama võrdlusraamita muutuksid uuringud ja ravi võimatuks.

Lisalugemist

Scientific American: psühhiaatria kriisis! Vaimse tervise direktor lükkab psühhiaatrilise „piibli” tagasi ja asendab… mitte millegagi

Science 2.0 artikkel: NIMH esitab tapmisvõtte DSM-5-le

Märkused:

1. DSM-5 töörühma juht David Kupfer ütles Pharmalotile: „Psüühikahäirete teaduse lubadus on suur. Tulevikus loodame, et suudame tuvastada häired bioloogiliste ja geneetiliste markerite abil, mis võimaldavad täpseid diagnoose, mida saab esitada täieliku usaldusväärsuse ja kehtivusega. Kuid see lubadus, mida oleme oodanud alates 1970. aastatest, jääb pettumust valmistavas kauguses. Oleme juba mitu aastakümmet patsientidele öelnud, et ootame biomarkereid. Ootame endiselt. " [↩]
2. Ehkki ausalt öeldes võib positiivne mõtlemine kindlasti aidata selle üldises käsitluses. [↩]