Miks peab psühhiaatria DSM-süsteemi lahti tegema: tagasihoidlik ettepanek

Enamik psühhiaatreid ja paljud patsiendid tajuvad, et psühhiaatria on tänapäeval hädas. Põhjused on keerulised, kuid taanduvad usalduskriisiks: paljud avalikkuses - kui neil on kunagi psühhiaatriasse usku - on hakanud seda kaotama.

Paljud psühhiaatrid, kes alustasid sarnaselt minuga karjääri lootusrikka idealismiga, väljendavad nüüd pessimismi või küünilisust. Ka siin on põhjused keerulised ja neil on palju pistmist mõttega, et psühhiaatria on eemaldunud oma põhiväärtustest ja kesksest missioonist: inimeste kannatuste ja töövõimetuse leevendamisest. Muidugi on sellele alla surutud hoiakule kaasa aidanud “Big Pharma” söövitav mõju ja psühhoteraapia kasutamise järkjärguline langus.

Ja psühhiaatria diagnostilise klassifikatsiooni - DSM-5 (mida meedia armastab nimetada “Psühhiaatria piibliks”) läbivaatamise tõttu laialt levinud tolm - pole kindlasti psühhiaatreid rõõmustanud.

Mitmed silmapaistvad psühhiaatrid on kritiseerinud veel areneva DSM-5 protsessi ja sisu. Mõned on väitnud, et DSM-i töörühmad on väljastpoolt vaadates liiga isoleeritud ja et nende kavandatud muudatused toovad kaasa elu tavapäraste stresside ja pingete põhjendamatu "meditsiiniliseks muutmise". Näiteks muretsevad kriitikud selle pärast, et sellised tingimused nagu ADHD või suur depressiivne häire pakutakse uute diagnoosimiskriteeriumide alusel üle diagnoosi ja see viib omakorda psühhotroopsete ravimite liigse kasutamiseni. Nende küsimuste mõlemal küljel on argumente - kuid minu arvates näksivad kriitikud lihtsalt tegeliku probleemi servi.

Tegelikult on kogu DSM-ide eeldus tõsiselt puudulik - paljud psühhiaatrid ignoreerivad DSM-i oma kliinilises praktikas tavapäraselt. Tõepoolest, kui DSM on psühhiaatria „piibel”, on õiglane öelda, et väga paljud psühhiaatrid on ketserid. Minu arvates peab psühhiaatria kaotama praeguse diagnostikasüsteemi ja alustama uuesti, pidades kindlalt silmas selle põhilist eetilist ja kliinilist missiooni. See tähendab vabanemist „A-veerust, üks B-veerust“, teadusuuringutele suunatud, diagnostilisi kriteeriume ja kliinikutele praktilise ja kasuliku käsiraamatu pakkumist.

Praegune psühhiaatrilise diagnoosi mudel on kasulik eelkõige teadlastele. See sobib nende vajadustega diagnoosi ühtsuse järele, pakkudes komplekti „vajalikke ja piisavaid“ märke ja sümptomeid, mis määratlevad konkreetse häire. Need tükeldatud ja kuivatatud kriteeriumid aitavad tagada seda, mida teadlased nimetavad hindajatevaheliseks usaldusväärsuseks. Kuid see heatahtlik katse "nikerdada loodust oma liigestesse" ei hõlma psühhiaatriliste haiguste reaalset ilmnemist kliinilises keskkonnas; samuti ei ühildu DSM-i kalduvus tuvide aukude järele sellega, kuidas enamik psühhiaatreid oma patsiente tegelikult "diagnoosib".

Enamik kogenud kliinikuid kuulavad hoolikalt patsiendi isiklikku ja perekonnaajalugu; kaaluge seda narratiivi mõnede üldiste diagnostiliste kategooriate valguses ja saate oma patsiendi seisundist "geštalt" arusaama. Muidugi, psühhiaatrid - nagu ka teised vaimse tervise spetsialistid - peavad "mängima palli" kolmandate osapoolte maksjatega ja esitama konkreetse patsiendi häire ametliku DSM-koodi. Kuid see ei tähenda, et psühhiaatrid paneksid DSM-i kategooriasse nn psüühikahäirete mõistmisel palju varju. See termin on iseenesest ülimalt problemaatiline, kuna see põlistab ristküliku „vaimu-keha” lõhenemist. Algne DSM-IV (1994) tunnistas seda probleemi tõepoolest. Ükski termin pole täiuslik, kuid ma näeksin pigem "psühhiaatriliste häirete käsiraamatut" - või lihtsalt "psüühikahäirete käsiraamatut".

Kui pealkirjad kõrvale jätta, on siin põhiprobleem: DSM-i raamistik ei tee kliiniku valgustamiseks kannatava patsiendi "sisemaailma" väga vähe.

Las ma ütlen selgelt: ma austan väga oma sõpru ja kolleege, kes on aastaid DSM-ide arendamisega tegelenud. Ja ma ei taha halvustada DSM-5 töörühmade pingutusi praeguste diagnostiliste kriteeriumide komplekti täpsustamisel. Kliinilised uuringud on psühhiaatria jaoks üliolulised ning on vaja väga spetsiifilisi diagnostilisi kriteeriume, et kindlustada, et uurimisuuringus osalejad õigustavad konkreetset diagnoosi.

Tõepoolest, ma usun, et praegused (DSM-IV) kriteeriumid võiksid olla uuemate teaduslike uuringute põhjal rafineerituma komplekti lähtepunktiks, mida seejärel saaksid kasutada psühhiaatrilised teadlased. Kas need uurimisele suunatud kriteeriumid avaldada eraldi käsiraamatuna või lisada need põhidokumendi lisasse, pole kriitiline. Tegelik küsimus on see, et päevakliiniku vaatenurgast on viimase kolmekümne aasta jooksul ilmnenud DSM-id (DSM-III ja IV) suutnud kehastuda mõlema maailma halvimast hoolimata nende autorid.

Miks see nii on? Noh, ühest küljest ei ole ükski peamistest DSM-i psühhiaatrilistest häiretest, nagu skisofreenia ja bipolaarne häire, seotud konkreetse bioloogilise kõrvalekalde või "biomarkeriga" - vanasõna "laborikatse", mida nii paljud minu erialal on otsinud. See pole keegi süüdi: see peegeldab lihtsalt meie piiratud (kuigi kasvavaid) bioloogilisi teadmisi selles, mis on veel suhteliselt noor teadus.

Teisest küljest heidavad DSM-ide vaatluspõhised sümptomaatilised kriteeriumid vähe valgust psühhiaatriliste haiguste sisemisele toimimisele - kuidas näiteks skisofreenia all kannatav patsient maailma tegelikult kogeb. Üks asi on loetleda mõned skisofreenia sümptomid, nagu kuulmis hallutsinatsioonid või paranoilised luulud. Hoopis teine ​​on mõista haigust patsiendi vaatenurgast - lähenemist nimetatakse fenomenoloogiaks. Ma väidan, et paljudel hiljuti koolitatud psühhiaatritel on olnud vähe kokkupuudet suuremate vaimuhaiguste fenomenoloogiaga. Enamik neist on läbinud sümptomite kontrollnimekirjade kultuuri - mitte hinge kurbuses.

Praegused DSM-kategooriad annavad mulje, et haigustel on neid määratlevad "vajalikud ja piisavad" tunnused - sarnaselt platoonilise ideaalsete "vormide" kontseptsiooniga. Kontrastne on filosoof Ludwig Wittgensteini seisukoht, kes väitis, et sellised „olulised” määratlused ei tähenda keele tegelikku toimimist. Wittgenstein kirjutas „perekondlike sarnasuste” asemel, mis aitavad iseloomustada konkreetset sõna või kategooriat konkreetses kontekstis. Analoogia põhjal ei iseloomusta ükski tunnus ega tunnused kõiki, näiteks Joneside perekonna viit liiget; aga neljal Jonesil on blondid juuksed, kolmel neist neljast on sinised silmad ja neljal on väga pikk. Näeme “sarnasusi”, kui Jonesid seisavad koos perekonna foto eest. Wittgenstein võrdles perekonna sarnasusi köie kattuvate kiududega - ühtegi kiudu ei esine kogu trossi ulatuses, kuid suur hulk kiude kattuvad, et luua pidev ja äratuntav objekt. Sama võib öelda ka mis tahes psühhiaatriliste haiguste kategooria kohta. Skisofreeniat või bipolaarset häiret määratlevat „vajalike ja piisavate tingimuste” komplekti ei pruugi olla; kuid kummagi haigusega patsiendid sarnanevad üksteisele väga iseloomulikul viisil.

Peaaegu samaaegselt Wittgensteiniga hakkasid sellised filosoofid nagu Edmund Husserl - ja hiljem eksistentsialistid nagu Jean-Paul Sartre - rõhutama inimese kogemuse ainulaadset struktuuri ja sisu: tema viisi, kuidas olla maailmas. Just see fenomenoloogiline vaatenurk teavitaks psühhiaatrias seda, mida ma nimetan “haiguse prototüüpideks”. Põhimõtteliselt on tegemist jutustavate haiguste kirjeldustega, mis püüavad tabada haigusseisundi kõige silmatorkavamaid ja tüüpilisemaid jooni, rõhutades tüüpilise patsiendi subjektiivseid kogemusi. Sellised prototüübid moodustaksid minu pakutava diagnostikasüsteemi tuuma.

Kuidas võib kõlada psühhiaatrilise haiguse narratiivne prototüüp? Skisofreenia korral võib-olla midagi sellist:

Sal on 30-aastane vallaline isane, kelle peamine kaebus on: "Ma ei leia endast tükki ja need tükid, mis mul on, tuhmuvad, hääbuvad, hääbuvad mõõtmetevahelisse ruumi." Sali probleemid algasid umbes 14-aastaselt. Vanemate sõnul hakkas Sal sõprade ja koolikaaslaste juurest tagasi tõmbuma ja „näis sisenevat omaette maailma”. Ta ei suutnud üha enam säilitada oma hügieeni, koolitulemusi ega sotsiaalseid suhteid, veetis sageli päevi oma toas eraldatud ajal ning keeldus duši all hoidmast ega rääkimast. Ta sööks ainult toite, mis olid kiirgusest saastunud ja mida tema arvates majast „kiiritati”. 18-aastaseks saades kaebas Sal “gammakiirte eest, mis söövad mu aju”, ja kirjeldas, kuidas ta kuulis mitu inimest üksi oma toas olles teda halvustavalt arutamas. Sal tunneb mõnikord, et "mu mõtted lekivad peast välja" ja et teised "oskavad mu mõtteid lugeda". Vahel Sal naerab või itsitab sobimatult, nagu pereliikme matustel osaledes, ja tema perekond teatab, et on raske Salist aru saada, kui ta räägib ...

Haiguse tegelik prototüüp oleks muidugi palju üksikasjalikum ja hõlmaks enamikku märke ja sümptomeid, mis on nüüd DSM kriteeriumides loetletud. Haiguseüksuste puhul, millel on väga erinev esitus, pakutakse rohkem kui ühte prototüüpi. Igale prototüübile tuleks lisada uusimad andmed teadaolevate konkreetse seisundiga seotud bioloogiliste kõrvalekallete kohta; üksikasjalik demograafiline korrelatsioon; ja vaimse seisundi eksami üldlevinud järeldused (Ideaalis järgneks sellele teave antud seisundi kõige paremini kinnitatud ravistrateegiate kohta, kuid see võib vajada eraldi ravijuhendit). Iga prototüüp oleks kooskõlas tema vastavate uurimisdiagnostiliste kriteeriumidega (RDC), kuid oleks raamitud väga erinevalt. (Siinkohal saab vaadata pakutavaid skisofreenia DSM-5 kriteeriume).

Lühidalt öeldes ei piisa sellest, kui psühhiaatrid pakuvad lihtsalt väljapakutud DSM-5. Tõsi, jääme järgmise kümne või kahe aastakümne jooksul DSM-5-sse kinni ja peaksime püüdma seda paremaks muuta, kui veel suudame. Kuid pikemas perspektiivis võlgnevad psühhiaatrid ja teised vaimse tervise spetsialistid endale ja oma patsientidele, et nad mõtleksid oma diagnoosimissüsteemile julgemalt - ja filosoofilisemalt.

Edasiseks lugemiseks:

Frances A: DSM-5 ei ole usaldusväärne ilma sõltumatu teadusliku ülevaatuseta. Psychiatric Times, 2. november 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Phillips J: DSM-is kadunud inimene. Psychiatric Times, 21. detsember 2010. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Mishara A, Schwartz MA: Kes on esimene? Vaimsed häired mõne muu nime järgi? (Wordi dokument). Filosoofia ja psühhiaatria edendamise ühingu (AAPP) bülletään 2010; 17: 60–63

Paris J: Kommentaar ajakirjas: Psühhiaatrilise diagnoosi kuus kõige olulisemat küsimust: pluraloog: toimetanud ajakirjas James Phillips, MD, ja Allen Frances, MD, meditsiini filosoofia, eetika ja humanitaarteadused (PEHM).

Pierre J: Kommentaar ajakirjas Psühhiaatrilise diagnoosi kuus kõige olulisemat küsimust: pluraloog: toimetanud ajakirjas James Phillips, MD, ja Allen Frances, MD, meditsiini filosoofia, eetika ja humanitaarteadused (PEHM).

Kecmanovic D. Mõisteline ebakõla psühhiaatrias: päritolu, tagajärjed ja ebaõnnestunud katsed seda lahendada. Psühhiaater Danub. 2011 september; 23 (3): 210–22. Ülevaade.

Pirukad R: Meie kui ravitsejate rolli tagasinõudmine: vastus prof Kecmanovicile.
Psühhiaater Danub. 2011; 23: 229-31.

Pirukad R, Geppert CM. Psühhiaatria hõlmab palju enamat kui kliiniline neuroteadus. Acad Med. 2009; 84: 1322.

Wittgenstein L: Sinised ja pruunid raamatud, New York, Harper Torchbooks,
1958.

Knoll JL IV: Psühhiaatria: ärkake ja pöörduge tagasi rajale. Psychiatric Times, 21. märts 2011. www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1826785