Kohtu otsused: hiiglaslik kindlustusandja keeldus ebaseaduslikult vaimse tervise, ainet kuritarvitavate patsientide hooldamisest
Vaimse tervise ja narkootikumide kuritarvitamise patsientide jaoks olulisel kohal võitnud föderaalkohus otsustas teisipäeval, et UnitedHealth Groupi tütarettevõte United Behavioral Health (UBH) kasutas puudulikke ja liiga piiravaid juhiseid, lükates vaimse tervise ja ainete tarvitamise häirete katvuse tagasi kümnele tuhandeid patsiente, kellest paljud on lapsed.
USA Põhjaringkonna California ringkonnakohtu kohtunik Joseph Spero leidis, et riigi suurim juhitud käitumusliku tervishoiu ettevõte United Behavioral Health (UBH) töötas välja kriteeriumid vaimse tervise ja ainete ravimise nõuete meditsiinilise vajaduse hindamiseks. kasutada kulusid maandamiseks häireid, mis olid käitumusliku tervishoiu standarditega vastuolus.
Avalduses Wit v. United Healthcare Insurance Company kaebasid 11 hagejat UBH üle 50 000 patsiendi nimel, kelle nõuded lükati tagasi puudulike ülevaatamiskriteeriumide alusel. Natasha Wit otsis paljude krooniliste seisundite, sealhulgas depressiooni, ärevuse, obsessiiv-kompulsiivse käitumise, raske söömishäire ja sellega seotud meditsiiniliste komplikatsioonide raviks.
UBH eitas korduvalt ravi, kasutades oma vigaseid kriteeriume. Nagu teisedki perekonnad, kes selliseid keeldumisi kogevad, maksis perekond Wit hoolimata ravikindlustusest Natasha ravi eest peaaegu 30 000 dollarit.
Spero ütles: "Kõigil käesoleval juhul kõne all oleval hooldustasandil pannakse liigset rõhku ägedate sümptomite käsitlemisele ja kriiside stabiliseerimisele, jättes samas tähelepanuta liikmete põhitingimuste tõhusa ravi."
Kohut valmistas eriti muret UBH laste ja noorukite katmatuse kriteeriumide puudumine, mida arvatakse sertifitseeritud klassides hinnanguliselt tuhandeteks.
"Liiga kaua on patsiendid ja nende pered nii rahaliselt kui ka emotsionaalselt murdepunktini sirutatud, kui nad võitlevad kindlustusandjatega vaimse tervise katvuse pärast, mida lubavad nende terviseplaanid," ütles Meiram Bendat Psych-Appeal, Inc.-st. ja kaasnõustajad hagejatele, kes paljastasid juhise puudused.
"Nüüd on kohus otsustanud, et puuduliku meditsiinilise vajaduse kriteeriumidel põhineva kindlustuse eitamine on ebaseaduslik."
Oma otsuses leidis kohus ka seda, et UBH eksitas regulaatoreid selle osas, et tema suunised on kooskõlas Ameerika sõltuvusmeditsiini ühingu (ASAM) kriteeriumidega, mida kindlustusandjad peavad kasutama Connecticutis, Illinoisis ja Rhode Islandil.
Lisaks leidis kohus, et UBH ei rakendanud Texase poolt lubatud ainete kasutamise kriteeriume vähemalt osal klassiperioodist.
Kui 2008. aasta Paul Wellstone'i ja Pete Domenici vaimse tervise pariteedi ja sõltuvuse võrdsuse seadus nõuab vaimse tervise ja ainete tarvitamise eeliste võrdsust, on kindlustusandjatel lubatud hinnata meditsiinilise vajaduse nõudeid. Vigaste meditsiiniliste vajaduste kriteeriumide abil saavad kindlustusandjad pariteedist kõrvale hoida rahaliste kaalutluste kasuks ja takistada patsiente saamast tegelikult vajaliku ravi liiki ja mahtu.
Oma otsuses jõudis Spero järeldusele, et „kirje on täis tõendeid selle kohta, et UBH juhiseid peeti oluliseks vahendiks kasutamise haldamise eesmärkide saavutamisel, 2008. aasta pariteediseaduse mõju„ leevendamisel ”ja„ benexi ”[hüvitiste kulu] maas hoidmisel. . ”
Zuckerman Spaeder väitis koos kaasnõustajaga Psych-Appeal edukalt, et UBH rikkus oma usalduskohustusi, mis tulenevad töötajate pensionitulu turvalisuse seadusest (ERISA).
Zuckermani Spaederi partner Jason Cowart ütles: „United pole sellise käitumisega üksi - sise- ja / või varaliste katvuskriteeriumide manipuleerimine nõuete rahuldamata jätmise suurendamiseks on tööstuses laialt levinud tava. Meie juhtumid näitavad, et kuigi terviseplaani kirjalikud tingimused võivad tunduda piisavad ja seaduslikud, teevad paljud kindlustusandjad peaaegu kõik kindlustuskaitse otsused sisemiste juhiste põhjal. Kohtu otsus näitab, kui olulised need suunised on. Loodetavasti on see hoiatus kõigile kindlustusandjatele, et nende sisemised suunised kuuluvad kohtuliku kontrolli alla. "
United Behavior Health viitas aga uudisteagentuurile UPI meilisõnumiga saadetud avalduses, et see kaebab edasi.
„Ootame selle juhtumi järgmises etapis hea meelega näitama, kuidas meie liikmed said asjakohast hooldust. Oleme jätkuvalt pühendunud tagama oma liikmetele juurdepääsu õigele hooldusele vaimse tervise seisundite ja ainete tarvitamise häirete raviks, ”kirjutas UBH UPI-le.
Allikas: Uudisteteenused
