III faasi kliiniliste uuringute probleem
Selliste kliiniliste uuringute puhul on olnud pikaajaline probleem, millest FDA on juba ammu teadlik, kuid mida on võimatu lahendada. Need on kavandatud eesmärgiga rakendada rangeid kaasamis- ja välistamiskriteeriume, mis võivad olulise osa elanikkonnast välja jätta. Teisisõnu, inimesed, kellega uimasteid uuritakse, ei esinda inimesi, kes pärast heakskiitmist uimasteid tegelikult saavad.
Teisisõnu, III faasi kliinilised uuringud on virnastatud uuritavate ravimite positiivsete tulemuste leidmise kasuks.
Uus uurimus, mis on avaldatud viimases numbris American Journal of Psychiatry Wisniewski ja kolleegid (2009) otsustasid hüpoteesi proovile panna, uurides valitsuse toetatud STAR * D projekti suurepäraseid andmeid. "STAR * D töötati välja laiaulatuslike ja minimaalsete välistamiskriteeriumidega, et tagada tüüpiline kliinilistes tingimustes ravi saavate ravi otsivate depressiooniga ambulatoorsete patsientide esindusliku valimi värbamine," märkisid teadlased.
Teadlased jagasid STAR * D subjektid kahte rühma - need, kes oleksid kvalifitseerunud III faasi kliinilisse uuringusse ("efektiivsuse proov"), ja need, kellel poleks:
STAR * D hõlmas kokku 4041 osalejat, kellest 2876 moodustasid analüüsitava proovi (kellel oli vähemalt üks baasijärgne visiit ja HAM-D skoor 14 või kõrgem). Neist 2 855 võiks klassifitseerida efektiivsuse valimisse (N = 635, 22,2%) või mittetoimivusesse (N = 2220, 77,8%).
Võite näha huvitavat nähtust, mis põhineb juba teadlaste klassifikatsioonil. Ainult 22,2 protsenti STAR * D katsealustest oleks kvalifitseerunud III faasi kliinilisse uuringusse. Valdav osa katsealustest poleks kvalifitseerunud, mis seab kohe kahtluse alla andmete üldistatavuse ja kasulikkuse, mis kehtiksid ainult 22,2 protsendi kohta elanikkonnast. (Varasemad uuringud on näidanud, et see arv võib olla nii madal kui 9 protsenti.)
Samuti leidsid nad, et efektiivsusproovil, võrreldes depressiooniga inimeste mittetõhususe valimiga, oli:
- Depressiooni lühem kestus
- Varasemate enesetapukatsete madalam määr
- Madalam narkootikumide kuritarvitamine perekonnas
- Madalam ärevuse ja muude mitte-depressiivsete sümptomite määr
- Tõenäolisem on see psühhiaatrilise eriala hoolduskeskkonnas
- Vähem tõenäoliselt tõsiseid kõrvaltoimeid
- Vähem tõenäoline tõsiste kõrvaltoimete tekkimine (kas psühhiaatriline või ravimite tõttu)
Kõik see võib hõlpsasti selgitada enamiku arstide tähelepanekut, et ravimid vastavad harva eelretsenseeritud uuringutes leitud ja avaldatud ootustele (nn kuldstandard):
[Kõik] tulemuste näitajad näitasid rühmade vahel olulisi, kuid tagasihoidlikke erinevusi, kusjuures efektiivsuse valimi tulemused olid keskmiselt paremad. Need erinevused olid efekti suuna ja ulatuse osas järjepidevad, kui neid uuriti eraldi põhi- ja psühhiaatrilise abi tingimustes.
Arvestades neid rühmadevahelisi erinevusi, ei ole väiksem efektiivsusproov selgelt esindav kaasavama, ravi taotleva populatsiooni jaoks. Sellest järeldub, et patsiendi proov, mis vastab III faasi kliinilise uuringu kaasamiskriteeriumidele, ei ole tüüpilise kliinilises praktikas täheldatud depressiooniga patsientide jaoks tüüpiline ja III faasi uuringu tulemused võivad olla optimistlikumad kui praktikas saadud tulemused. […]
Meie teada on praegune uuring esimene, kus uuritakse erinevusi ravitulemustes. Eeskätt olid ravivastuse ja remissiooni määrad kehvemad ning ravivastuse ja remissiooni ajad olid pikemad patsientidel, kellel ei olnud efektiivsuskatseid. Seega viitavad praegused efektiivsuskatsed optimistlikumale tulemusele kui praktikas on tõenäoline ja efektiivsuskatsete andmetel soovitatud adekvaatse ravi kestus võib olla liiga lühike.
III faasi kliiniliste uuringute avamisel laiemale ja esindavamale patsientide valimile on ilmne kompromiss - ravimid ei vasta FDA efektiivsuse künnisele ja seetõttu ei kiideta neid heaks. Seega, välja arvatud juhul, kui FDA peaks muutma oma III faasi nõudeid, ei muutu see olukord tõenäoliselt iseseisvalt, niipea, hoolimata sellistest andmetest, mis näitavad, et uuringud on põhimõtteliselt puudulikud.
Uurimistöös on valimi valimine fundamentaalne viis, kuidas saate oma tulemusi kujundada. Teadlased teavad seda muidugi ja valivad oma valimi jaoks sageli kaasamis- või välistamiskriteeriumid, mis viivad suurema tõenäosuseni, et nad leiavad oma andmetes olulisuse. Kui teate, mida valimi moodustamisel otsida (nt kas see on randomiseeritud või mugavusvalim? Kas kaasamis- / välistamiskriteeriumid on liiga ranged? Kas see esindab populatsiooni ja demograafiat?), Võite rääkida palju tegelikust kasulikkusest ja uuringu tulemuste üldistatavus.
Viimased uuringud jätkavad pikka rida sarnaseid uuringuid, mis annavad meile ülevaate sellest, miks ravimid näivad harva toimivat sama hästi (või nii vähe kõrvaltoimeid), kui nende kliinilised uuringud näitasid.
Nii et kui tunnete pettumust selle pärast, et antidepressandid või psühhiaatrilised ravimid ei tööta nii hästi kui reklaamitud, võib see olla üks põhjus, miks - see pole kogu elanikkonna hulgas nii tõhus kui uuritud kirsist võetud proovis.
Viide:
Stephen R. Wisniewski, A. John Rush, Andrew A. Nierenberg, Bradley N. Gaynes, Diane Warden, James F. Luther, Patrick J. McGrath, Philip W. Lavori, Michael E. Thase, Maurizio Fava ja Madhukar H. Trivedi. (2009). Kas antidepressantide ravimite III faasi uuringutulemusi saab üldistada kliinilisele praktikale? STAR * D aruanne. Am J psühhiaatria, 166 (5), 599-607.
